様式第９号
総合事業における事業所の有効期間に係る同意書
年 月 日 つくば市長 宛て
申請者 住所
氏名（法人にあっては名称及び代表者職氏
名）
印
私（申請者）は，下記事業所について，指定の有効期限を以下のとおりとするため有効 期間を６年間としないことに同意します。
事業所名
サービス種別 第１号訪問事業 ・第１号通所事業
指定の有効期限 上記事業と一体で行う訪問介護又は通所介護の有効期間 の満了の日（平成 年 月 日）
様式第9号 総合事業における事業所の有効期間に係る同意書 つくば市 | 【介護予防・日常生活支援総合事業】申請等に係る様式
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